高額療養費制度はいくらから適用される?戻ってくる金額は?

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入院や手術など、高額な医療費がかかってしまった時に利用できる公的制度「高額療養費制度」をご存知ですか?

 

怪我や病気はいつ自分の身に降りかかるか分かりません。今は元気でも年を重ねるごとに身体は弱っていきます。また、高齢者がいるご家庭では、医療費が家計の大きな負担となるケースも少なくありません。そうした時に国がどのような支援をしてくれるか事前に知っておけば、いざという時も安心です。

 

実際に高額療養費制度を利用すれば、窓口で支払う金額がそのまま自己負担にならずにすみます。また、年齢や所得ごとに、医療機関で自己負担すべき金額が定められており、それを超えて窓口等で支払った金額は、後々受け取ることが可能です。

 

しかし、医療機関で受ける全ての診療に適用されるわけではないので注意が必要です。今回は、健康保険の1つである高額療養費制度について詳しく解説していきます。

高額な医療費が戻ってくる「高額療養費制度」とは

高額療養費制度」とは、1ヶ月以内(1日から月末まで)に医療機関や薬局の窓口で支払った医療費が自己負担限度額を超えた場合に、その超過分があとで払い戻される制度です。

 

そもそも日本では誰しも健康保険に加入しているため、保険適用範囲であれば自己負担は医療費全体の3割ですみます。

 

しかし、重い病気にかかった時など医療費が高額になれば、場合によっては医療費が支払えず、治療を受けられない事態になってしまうかもしれません。

 

こうした事態を避けるための制度が、高額療養費制度です。毎月の医療費自己負担額が一定金額以上にならないよう国が定めてくれているのです。

 

自己負担限度額は年齢や所得に応じて定められており、さらにいくつかの条件を満たすことで、より負担を軽減する仕組みもあります。

 

医療費が高額になることが事前に分かっている場合には、「限度額適用認定証」を提示する方法が便利です。こちらについても後半で詳しく説明していきます。

 

高額療養費制度の自己負担限度額

説明する女性

 

それでは、毎月の医療費の自己負担限度額は、どのように変わるのでしょうか。負担額は、「年齢」やと「所得」に応じて変化します。

 

まずは、70歳未満の人についてみてみます。

所得区分 自己負担限度額

年収約1,160万円〜

健保:標準報酬月額83万円以上

国保:年間所得901万円超

252,600円+(総医療費ー842,000円)×1%

年収約770〜1,160万円

健保:標準報酬月額:53~79万円

国保:600~901万円

167,400円+(医療費ー558,000)×1%

年収約370〜770万円

健保:標準報酬月額28~50万円

国保:210~600万円

80,100+(医療費ー267,000)×1%

〜年収約370万円

健保:標準報酬月額26万円以下

国保:210万円以下

57,600円
住民税非課税者 35,400円

 

このように、70歳未満の人の自己負担限度額は、所得に応じて変化しますが、多くのご家庭では「80,100+(医療費ー267,000)×1%」で計算することができるのではないでしょうか。

 

この場合、例えば1ヶ月の総医療費が100万円、自己負担額が30万円だった場合、以下の式により、戻ってくる金額が計算されます。

 

一般的な収入における医療費の自己負担額

自己負担額:80,100円+(1,000,000ー267,000円)×1%=87,430円

戻ってくる高額療養費:300,000円ー87,430円=212,570円

 

次に、70歳以上の人の自己負担限度額をみてみましょう。

 

所得区分 【自己負担限度額】外来(個人ごと) 【自己負担限度額】外来・入院(世帯)
①現役並み
(標準報酬月額83万円以上で高額受給者証の負担割合が3割の方)
252,600円+(医療費-842,000)×1% 252,600円+(医療費-842,000)×1%
①現役並み
(標準報酬月額53万~79万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方)
167,400円+(医療費-558,000)×1% 167,400円+(医療費-558,000)×1%
①現役並み
(標準報酬月額28万~50万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方)
80,100円+(医療費-267,000)×1% 80,100円+(医療費-267,000)×1%
②一般所得者
(①および③以外の方)
18,000円 57,600円
③住民税非課税世帯 8,000円 24,600円
③住民税非課税世帯

(年金収入80万円以下など)

8,000円 15,000円

 

70歳以上の方の場合には、所得水準だけでなく、外来だけの上限額も設けられています。実は、2018年に70歳以上の自己負担限度額が改正されており、上記の表は改正後の新しいものです。

 

改正時の変更点は大きく以下の3つに当てはめられます。

  • これまで「年収370万円以上」とされていた、「現役並み」の区分を3つに分ける
  • 「現役並み」のうち、収入が多い人については、自己負担限度額を引き上げる
  • 「年収156万円〜370万円」の一般についても、一部の自己負担限度額を引き上げる

改正までは、「現役並み」というものの、「70歳以上」ということを考慮したものになっていました。しかし、今回の改正では、「70歳未満」の仕組みとほぼ同じになり、本当に現役並みの負担が求められるように変更されました。

以前の「一般」「住民税非課税等」に該当する人には大きな変化はありません。

高額療養費制度が適用される医療費・されない医療費

出産費用

何もトラブルがなく、無事出産を終えることができた場合には、高額療養費制度の対象にはなりません

しかし、「異常分娩」に分類される、帝王切開や吸引分娩、鉗子分娩などは、それらにかかった医療費は高額療養費の対象となります。

 

出産の場合には、高額療養費制度が使えなくても、「出産育児一時金」や「出産手当金」など他の給付金がいくつかありますので、実質的な自己負担額はそこまで大きくならないでしょう。

 

海外旅行中の怪我・入院

海外での怪我や入院の場合には、「海外療養費制度」が適用されます。

「海外療養費制度」では、実際に海外で受けた治療と同じ治療を、もし日本で受けた場合にかかる治療費を計算し、その額から、自己負担上限額を引いた金額が還付されます。

 

しかし、「海外寮費制度」では、日本で保険診療として認められていない薬を使用した場合や、治療目的であえて海外に行った場合などは対象外となりますので、注意してください。

先進医療

先進医療とは、特定の病院(大学病院など)で実施される先端医療のうち、厚生労働大臣の承認を受けたもののことを言います。

そして、先進医療には「高額療養費制度」は適用されず、全額患者の自己負担となります。

 

歯医者や美容クリニックなどの治療

原則、「美容や審美を目的とした治療」は「高額療養費制度」の対象にはなりません。

また、基本的に歯科の自由診療の全てに「高額療養費制度」を程起用することはできません。

 

しかし、一部の認可を受けた医療機関で顎変形症という病名がつけられた外科矯正治療は自由診療とならず、保険が適用されるようです。

高額療養費制度の申請・払い戻しタイミング

基本は、自己負担金額を超えた分が後日振り込まれる

「高額療養制度」の元で、治療後に申請する場合には、病院の窓口では、一旦3割の自己負担が必要になります。

その後、保険医療機関等から提出される診療報酬証明書の確認が取れ次第、払い戻されることになります、

そのため、払い戻されるタイミングは、診療月から3ヶ月程度後になります。

 

事前申請すれば手出しは自己負担上限まで

限度額適用認定証」を保健所と合わせて医療機関の窓口に提出すれば、1ヶ月の窓口での支払いが、自己負担限度額までになります。

 

もし、すでに入院してしまっている場合にも、その月のうちに「限度額適用認定証」を取得して、病院の窓口に提出すれば、その月の医療費から自己負担限度額に収めることが可能です。

 

事前申請をし忘れ・・・手持ちのお金がない時は?

「限度額適用認定証」もなく、高額療養費制度の申請も忘れてしまい、手持ちのお金に困ってしまう人もいると思います。

このような時に便利なのが、「高額療養費貸付制度」です。

高額療養費制度で払い戻されることになる金額の約8割のお金を無利子で借りることのできる制度です。

 

これは、公的保険医加入している人であれば誰でも利用することが可能です。

利用するには、医療機関が発行する請求書、または領収書が必要になりますので、忘れずに取って置くようにしましょう。

 

このように高額療養費制度は、家庭の医療費負担を減らしてくれる大変役に立つ制度です。制度内容をしっかりと理解しておけば、いざという時にも安心ですね。